问1：最佳分娩镇痛药应该是怎么样？

答：1805年本杰明•拉什 (Benjamin Rush) 有过一个梦想 “A medicine would be discovered which should suspend sensibility altogether and leave irritability or powers of motion unimpaired.”(这个药物能阻断感觉而运动不受影响的)。

一个理想的分娩镇痛药物应该是：1)，快速镇痛起效；2)，运动阻滞少；3)，没有毒性；4)，不影响子宫收缩和子宫胎盘灌注；5)，胎盘屏障后对胎儿很少有直接作用；6)，长效镇痛。

虽然，这个药物至今还不存在，但超低浓度局麻药和脂容性阿片类药物的合用，已经和这个梦想走了很近。

问2：硬膜外镇痛局麻药用量应该是高浓度低容量，还是低浓度高容量？

答：至今为止，还没有局麻药物能够选择性地阻断运动神经或感觉神经。局麻药物对神经纤维作用的强弱还是通过一些大家熟悉的原则：1)，神经越粗越难阻滞；2)，药物浓度越高阻滞得越完全；3)，压力越大，药物越碱，局麻药物起效越快；4)，受药物本身的pKa、脂溶性、蛋白结合率等影响；5)，没有药物就阻断不了神经的正常传导。

在充满各种神经纤维的硬膜外腔内，局麻药浓度越高越能穿透管远动肌肉的粗神经纤维，导致肌松。这对剖宫产很好。但高浓度的局麻药用于分娩镇痛已经证实了和剖宫产率和器械阴道助产率有关联。所以，同样的量，高浓度低容量会是有害的，而超低浓度(0.0625% 布比卡因为例)高容量是有益的。当然蛛网膜下腔给药的镇痛或麻醉，由于有脑脊液的存在，影响因素不一样，不在这里讨论。

问3：超低浓度有什么好处？

答：大家最终希望用最小的代价获取最大利益(包括母婴并发症、死亡率，满意度，性价比)，是否增加浓度由权衡利弊后决定。如果用手术剂量来阻断疼痛，后果会是什么呢？研究已经证实的问题包括：除了麻醉面临的低血压，心脏，神经毒性问题外，产科同行面临了增加产钳，减慢内旋转，延长产程，还影响产妇满意度。新生儿可能还有一系列关注的问题。

很多人谈及分娩镇痛时会问：硬膜外技术都那么多年了，不就是这点技术吗？有什么大不了的？问题就是在“安全”二字。大家都知道，单位时间里，低浓度和高浓度相比较，肯定是后者用药多，潜在副作用高。可以是心脏的、血管的、神经的、穿透胎盘进入胎儿药物的。在临床研究和实践中，采用蛛网膜下腔置管，以减少总体用药剂量的动因就在这里。

问4：为什么美国还在用布比卡因，而不是镇痛选择性较高、心脏毒性较小的罗哌卡因，或左旋布比卡因呢？

答：在选择一种药的时候，第一考虑毒性，美国FDA要求的第一期药物实验就是这个。其次是有效性的问题，最后是性价比的问题。性价比是药物普及的最大因素。美国麻醉收费的方法类似于“计程车”。根据手术难易，确定“起步价”，以后15分钟一个单位。所有的费用都包括在内。和大家一直在说的“打包收费”类似。也就是不管用什么麻醉，收费是一样的，花费变成了主宰盈利的关键。理所当然，花费越少挣得越多。老药在这方面有其绝对的优势，因为它们多过了专利期，非品牌药的出现，药物价格猛降。新药要越过这道坎的难度不小。

布比卡因比罗哌或左旋布比便宜得多，自然有其优势。从医学伦理学角度，无论什么医疗行为都不能伤害病人！这是医学伦理的基本点，医学上的任何决定都离不开这个根本。在权衡了利弊后，权衡性价比，还要在经济上不损害患者的利益。也就是，不用没有效果药物的同时，也不用没有必要的昂贵药物，提高性价比。一定还有人会问，这么低浓度能用多少，需要考虑性价比吗？因为硬膜外镇痛的使用率非常高，每天都需要许多，这样性价比就成为医院选择药品的重要指标。

这是为什么美国产科麻醉至今还大都选用布比卡因的根本原因。

有句和中国的“不破不立”字面相同、而寓意正好相反的俗语“不破为什么要立呢？”的美国文化，也使得美国医生继续喜欢使用布比卡因。

问5：不是说第一考虑毒性，大家都知道布比卡因毒性大，怎么在产科就不是问题呢？

答：局麻药都有....