背景及概述[1]

随着酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的研发应用，慢性髓细胞白血病（CML）和城染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL）患者的临床结局较前明显改善。甲磺酸伊马替尼是全球首个批准上市的第一代TKIs，能特异性阻断腺苷三磷酸（ATP）在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑BCR-ABL蛋白活性，导致BCR-ABL阳性细胞增殖受抑、凋亡增加。这种针对发病机制的分子靶向治疗使CML和Ph+ALL患者的预后发生了巨大改变。然而，接近35%的CML患者接受伊马替尼治疗并未获得完全细胞遗传学缓解（CCyR），可能是这部分患者复发的主要原因。第二代TKIs（如达沙替尼和尼洛替尼）可改善伊马替尼治疗失败患者的疗效，延长总生存期。目前，达沙替尼、尼洛替尼都已被批准作为CML慢性期患者的一线治疗方案。尽管第一代、二代TKIs改善了CML及Ph+ALL患者的临床结局，但耐药仍发生在一些BCRABL突变患者中，尤其是T315I突变。在普纳替尼(普拉替尼)（ponatinib）获批之前，市场上没有TKIs能克服这些BCR-ABL突变患者耐药、难治或不耐受的情况。针对T315I突变，ARIAD制药公司研制了第三代TKIs———普纳替尼(普拉替尼)。普纳替尼(普拉替尼)与BCRABL激酶位点结合的独特作用机制，可抑制含T315I突变在内的BCR-ABL激酶活性，为CML及Ph+ALL患者带来了新的希望。普纳替尼(普拉替尼)曾用名AP24534，化学名为3-（2-咪唑[1，2-b]哒嗪-3-乙炔基）-4-甲基-N-[4-[（4-甲基-1-哌嗪基）-甲基]-3-（三氟甲基）苯]苯甲酰胺，相对分子质量：532.56，分子式为C29H27F3N6O。

作用机制[1]

普纳替尼(普拉替尼)是一种口服多靶点TKIs合成物，为pan-BCR-ABL抑制剂。其体外抑制ABL与T315I突变ABL酪氨酸激酶活性的半抑制浓度（IC50）分别为0.4、2.0nmol·L-1，IC50值在0.1～20nmol·L-1，亦抑制其他致癌激酶的活性，包括血管内皮生长因子受体（VEGFR）、血小板衍生生长因子受体（PDGFR）、纤维母细胞生长因子受体（FGFR）、生促红素人肝细胞（Eph）受体、胞质酪氨酸激酶Src家族（SFK）、酪氨酸激酶膜受体基因（C-kit）、孤儿受体酪氨酸激酶（RET）、促血管生成素Ⅰ型酪氨酸激酶受体2（TIE2）和FMS样的酪氨酸激酶3（FLT3）。普纳替尼(普拉替尼)的分子结构是根据与T315I相互作用的不同方式设计，与现有激酶抑制剂结构无关。ABL抑制剂包括含天冬氨酸-苯丙氨酸-甘氨酸（DFG-in，1类抑制剂）和不含天冬氨酸-苯丙氨酸-甘氨酸（DFG-out，2类抑制剂）两种类型，这取决于它们与BCR-ABL相互作用的结合方式。1类抑制剂为第一代小分子激酶抑制剂，靶向作用于酶活化基团的ATP结合位点，以活化环的构型开放为特征；2类抑制剂与其他疏水位点结合，与1类抑制剂不同，形成构型失活。相比之下，2类抑制剂较1类有更高的选择性和疗效。

1类抑制剂包括舒尼替尼、达沙替尼，2类抑制剂包括伊马替尼、尼洛替尼和普纳替尼(普拉替尼)。不论结合方式，伊马替尼、达沙替尼和尼洛替尼都会与野生型ABL的门控基因残基Thr315侧链形成一个关键氢键，亦含部分亲脂性，与位于Thr315附近的疏水袋结合。但这种氢键易受破坏，且门控基因残基突变成异亮氨酸亦引起空间位阻，限制抑制剂结合临近的Thr315疏水袋。因此，伊马替尼、达沙替尼和尼洛替尼不能抑制Thr315点突变的ABL激酶活性。临床上观察到15%~20%的患者出现T315I突变，这种高度耐药变异发生在BCR-ABL融合蛋白ABL激酶ATP结合位点的门控基因区。值得注意的是，普纳替尼(普拉替尼)能避开与野生型BCRABLT315I的侧链结合，形成有利于结合T315I突变侧链异亮氨酸的范德华引力。此外，普纳替尼(普拉替尼)亦能调节异亮氨酸突变体的空间位阻，与T315I点突变结合抑制ABL激酶活性。

体外研究显示，普纳替尼(普拉替尼)对敏感与耐药CML细胞株均有明显的增殖抑制作用，且无论野生型BCR-ABL还是T315I突变都有效。此外，普纳替尼(普拉替尼)还具有抗伊马替尼耐药突变体（KIT及PDGFRα）及抗FGFR1-4、FLT3活性的作用[FGFR1-4、FLT3与骨髓增生异常综合征（MDS）、急性髓细胞....